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中国接近深度老龄化 优质高效医护如何嵌入居家养老
2019-11-28 22:03:37      

[提高专家和专家队伍的积极性,建立远程医疗和人员培训补偿机制,实现“十四五”期间60%和90%的区外和市外疑难危重症病例。]

中国共产党第十九次全国代表大会提出“建立中国特色的基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系”。最近,国务院副总理孙春兰在福州看望老人时强调:“我们应该把应对人口老龄化和深化医疗改革结合起来。”党和国务院明确规定了实现医疗保障相结合的方向和途径。

“十四五”期间,将优质高效的医疗服务纳入养老保障是城市建设的组成部分,是各级政府的重要任务,也是社会资本的投资领域,对卫生规划、财政预算和医疗保险支付构成挑战。医疗与支持相结合是中国积极的老龄化措施。根据老年人和残疾人的医疗需求,优化医疗资源配置,实现各城市和社区的综合服务。它不仅仅是医疗机构和养老机构的结合。

一,优质高效医疗保健体系的主要特征

1.医疗保健服务和需求。

医疗保健不分为家庭,这意味着专家、外科助理和病房护理之间的合作。保健系统由七大专业服务组成:急救、门诊、住院、医疗康复、残疾和痴呆症护理、临终关怀和慢性病管理。广义而言,它还涉及公共卫生和健康管理。合理分工是实现优质服务的前提,整合是实现高效服务的保证。

2.高质量医疗保健系统的主要特点。

质量在于专业分工和质量的提高。质量在于服务产品的质量和实施过程。是否改善居民的健康状况和生活质量是病人需求与实际医疗服务相比较的结果。衡量医疗质量的常用指标包括医德、患者经验、治愈率、死亡率、存活率和各种诊断和治疗质量指标。安全意味着没有威胁、危险、伤害或损失。卫生保健安全是指在医疗机构实施卫生保健的过程中,患者不会遭受法律法规允许范围以外的心理、身体结构和功能损害、紊乱或死亡。确保医疗安全的核心是医疗质量。因此,现代医院管理的核心是质量和安全,质量是建立在合理分工、专业匹配和优质服务的基础上的。

3.高效医疗保健系统的主要特征。

高效率(High efficiency)是指全科、专科和专家服务的有效整合,从而实现就地分级诊疗(发展以商业为导向的医疗协会)、家庭分级医疗(发展以企业为导向的医疗社区或医疗集团)、中西医结合、以健康为导向的资源配置和服务供给。

4.优质高效医疗保健体系的制度安排。

总之,从铁三角原则到正三角体系,优质高效的医疗保健体系是一种以健康为中心的制度安排。

铁三角原理。世界卫生组织测试优质医疗保健系统的指标包括可及性、安全性和公共福利,即铁三角原则。无障碍(Accessibility)是指在上述专业分工的基础上建立15分钟的服务圈,确保患者能够及时获得相关服务,包括公共卫生、健康管理、急诊和首诊、慢性病管理、康复护理、临终医院等。安全是指医疗机构的专业分工、学习能力和安全质量表现。公益是指在政府投资、适度竞争、公平定价和第三方支付的基础上,确保人人享有基本医疗服务。

正三角形系统。以居民健康为中心的无障碍综合保健系统是指全科服务圈(慢性病、常见病等)的15分钟半径。)的初级医疗组,不离开城市的当地医疗中心的专业服务圈(重症和危重症),以及区域医疗中心的专家临床创新服务圈(疑难和危重症、罕见疾病)。首先,有必要建立一个统一健康管理的企业医疗协会(紧凑型医疗集团)。第二,要建立以业务为导向的医疗协会,对严重疾病和疑难危重症实行远程医疗和双向转诊。从而解决家庭和机构中老年人的紧急急救、门诊、住院、康复、慢性病管理、残疾和痴呆护理以及临终关怀等七大需求。

二,嵌入式医疗保健与维护相结合的内部需求

医疗保健需求。随着国家经济发展水平的提高,人们的平均预期寿命不断延长,医疗保健需求的内涵也在逐渐变化,几乎每五年就发生质的变化。经合组织主要国家的大数据凸显了这一判断。进入老龄化社会初级阶段,对预防和康复的需求占国内生产总值的3.5%,而对医疗保健的需求仅为2%左右,对长期护理的需求为0.5%。此后,随着老龄化社会的深入发展,对康复护理的需求不断增加。为了在家养老,各国政府正在重建旧社区,鼓励商业组织建设新型社区。贫困、极度孤独和残疾的老年人必须住在维修机构。如何在医疗服务中嵌入家庭护理已成为积极老龄化的重要问题之一。

目前,我国存在重医疗轻护理、劳动分工不均衡等问题。三级医疗机构床位和医务人员数量多于二级和一级医疗机构,导致医疗行为的前置回流,加剧了医疗困难和昂贵的问题,也是实现医护结合的障碍。首先,在三级医院,“治愈但未治愈”的病人被“压到床上”并由护士“照顾”。第二,残疾人和失踪者被"转移"到康复医院的其他部门,超过期限。第三个问题是,当残疾人与智者混合在一起时,残疾人护理区的“绑床”问题。2032年,中国老年痴呆症患者将进入高峰期。迫切需要培养一个以精神病学家为中心的医疗联盟,以进行院外康复和家庭或机构护理。第四,垂死的病人被“永久地安置”在重症监护室,伴随着医疗设备和药物,远离亲人的舒适。

年轻的老人照顾好自己,照顾好自己。他们的主要需求是健康管理、慢性病门诊管理、药物、急救、诊断和罕见紧急情况下的住院治疗。老年人的主要需求是康复、长期残疾护理、长期痴呆症护理、临终关怀等。然而,急救、诊断和住院服务超出了任何老年社区和维护组织的能力范围。以泰康保险集团为例,泰康大厦是用一大笔钱建造的。引入了“持续护理退休老人社区”模式,将日托、康复、护理和资产管理结合起来。它已经逐渐被社会认可,但它只能支持康复和护理服务。

这种状态不仅浪费了高质量的医疗资源,而且延误了病人及其亲属的最佳恢复期,增加了医疗费用,抑制了医疗质量,削弱了医疗的家庭纽带,是医疗与护理相结合的制度障碍。“十四五”的重要任务是落实党中央、国务院确定的目标,解决如何将老年人的医疗护理需求融入家庭护理和机构护理的问题。

三、优质高效医疗服务嵌入家庭护理政策建议

1.《国家健康促进和医疗保健法》为医疗保健服务纳入老年保健铺平了道路。

互联网社会的社区服务将继续增加,以满足人们和财产流动的需求。医疗发展和养老嵌入是必然趋势,但制度和机制创新需要法律基础、发展规划和社会治理。

一是规范基层医疗团体(医疗社区)的职能,巩固发展基础。初级医疗组包括二级和三级医院,可承担急救、住院、疑难重症诊治、急诊等服务。通过全科医生团队的服务,加强初级诊断功能和慢性病管理功能,实现区域内合理转诊和基本医疗服务的可及性和安全性。迫切需要立法来准确界定初级保健团体的职能,激发全科医生,特别是家庭医生团队的积极性,签署服务合同,并启动社区慢性病管理、健康促进和康复护理。“十四五”期间,60%以上的居民将进入15分钟的全科医疗服务圈。与此同时,与该地区的养老机构和养老社区签订了医疗服务协议,以建立一个15分钟的急救圈。

二是大力发展二、三级专科医疗机构和医疗康复服务。为了突出二级专科单位的功能,特别是康复医疗康复机构的建设,如果二级医院的这一功能得不到很好的发挥,就会导致综合三级医院的“压床”现象。例如,2032年,中国将进入老年痴呆症发病率高的时期。迫切需要建立一个专门的医疗联盟,包括三级医院精神病专家的院外社区治疗和家庭护理。

三是规范医疗中心发展,加强疑难危重症诊疗能力和人才培养。提高专家和专家队伍的积极性,建立远程医疗和人员培训补偿机制,实现“十四五”期间60%和90%的区外疑难危重症病例。

第四,科学布局,积极建设国家医疗中心。打造中西医学人才高地,做好疑难疾病临床创新,促进医学生物工程生产、教学和研究一体化发展,逐步打造医疗卫生科研高地。同时,有必要防止大型医疗机构的滥建。

2.落实政府办医责任,坚持公立医院公益性,夯实基本医疗服务基础。

上述关于主要经合组织国家医疗需求的大数据显示,医疗保健的比例仅为30%左右。目前,中国公立医院以二级和三级医疗机构为主,而一级医疗机构以公共卫生为主。今后,公立医院的发展规模和比例将受到限制,逐渐与政府的医疗责任相匹配。公共资源主要用于公共卫生、基础医疗和学科建设(临床创新医疗机构和人才培养机构)。

基本医疗保健的界限是一个难题。福建省三明市公立医院改革进行了如下尝试:一方面,通过统一的疾病分类诊断分组支付制度和30%病人付费的严格要求,公立医院提供基本医疗服务的界限逐步明确,高价值医疗服务超过区域经济发展水平的比例将逐步缩小甚至退出公立医院;另一方面,基层医疗集团建设也在加快。在综合医院的全面管理下,乡镇卫生院和专科医疗护理服务得到大力发展。三明模式为养老融入医疗服务奠定了制度和机制基础。

3.鼓励社会资本投资医疗护理,缓解“压床”、“换房”、“绑床”等问题。

目前,公共初级医疗机构(社区卫生中心)以公共卫生为主,基本医疗护理能力不足。在一些医院实行drg支付后,60%以上的疾病组遭受损失,损失组的cmi值(评估疾病组的复杂性和资源占用程度)相对较低,因此,对于下级二级专科医院和基层医疗机构来说是当务之急。

但是,目前二级专业医疗机构和一级医疗机构接收能力不足,这是一个短板。借鉴北京经验,在加大政府投入的同时,引导社会资本建立康复专科、养老院(区分残疾护理和痴呆护理)、临终关怀医院、基层医疗机构和社区医疗护理机构,改善城市医疗护理体系结构,缓解康复期患者和临终患者三级医院积压问题,缓解康复医院残疾人和痴呆患者“转院”问题,提高医疗资源利用效率,满足居民医疗护理服务需求。

以深圳市为例,社会资本迫切需要运行医生将床位引入社区,以“住在社区,加强医院,沟通信息,上下衔接”,确保居民,特别是老年人和残疾人,能够获得基本医疗服务。借鉴三明公立医院改革的经验,根据当地经济发展水平界定公立医院的发展边界,鼓励社会资本和商业健康保险发展高端医疗服务,满足高收入人群的高端医疗需求。

4.改革医疗保险基金的筹资和支付方式,促进医疗卫生体系建设。

2018年,中国人均国内生产总值接近1万美元,人口结构接近深度老龄化水平,卫生总支出占国内生产总值的6.35%,医疗保险率约为工资的8%。与同期的同类国家相比,结果表明它们都在合理的范围内。鉴于中国老龄化的快速发展,降低医疗保险费率是不合适的。然而,医疗保险基金支出占医疗总支出的40%以上,这是一个低指标。超过25%的个人支出用于商业健康保险(约4%)。

从1998年到2019年,我国医疗保险的发展将集中在制度建设上。今后,医疗保险基金将发挥支付引擎的作用,支持医疗保健体系建设。一是通过以疾病分组为重点的预付费系统改革(drg-pps)促进分类诊断和治疗以及分类医疗。第二,通过人员编制预算和支付基本保健服务的绩效评估付款,促进初级保健团体和普通家庭医生之间合同服务的发展。

此外,除医疗保险外,在权益置换原则的基础上,借鉴青岛、上海的经验,将职工医疗保险个人账户转为购买长期护理保险,建立社会保险、商业保险和个人自付相结合的合格长期护理保险计划,为老年人支付嵌入式医疗服务,促进长期护理保险的发展,支持老年人和残疾人护理产业的发展。

(作者:清华大学公共管理学院和医院管理研究所)随着中国日益老龄化,如何将优质高效的医疗服务融入家庭护理

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